Ce este regurgitarea sau insuficienta pulmonara?

Regurgitarea Pulmonara. 

 

Regurgitarea pulmonara (RMt) reprezinta o boala a valvei pulmonare. Valva pulmonara nu se poate inchide complet, astfel o parte din sange trece din artera pulmonara in ventriculul drapt. Aceasta boala poate aparea cu timpul sau brusc (in urma ruperii ancorelor sustin valva pulmonara).

 

ETIOLOGIE (cauze) si CLASIFICARE:

 

 

Dobandita  
Organică – EI

– traumatism toracic

– postvalvulotomie pulmonară

– disecţie AP

– reumatismală

Funcţională (70%-HTP) – HTP
Congenitală – anomalii ale valvelor pulmonare

– absenţa valvelor pulmonare

– dilataţie idiopatică a AP

 

TABLOU CLINIC:

 

SIMPTOME:

  • sufocare la efort, edeme periferice;
  • dureri abdominale exagerate la efort;
  • anorexie, greţuri, vărsături (datorită stazei în sistemul venos gastrointestinal);
  • scădere în greutate;
  • cianoza periferică

 

Putem intalni bineinteles totalitatea semnelor si simptomelor unei insuficiente cardiace (vezi aici).

 

EXAMENUL FIZIC:

  • jugulare turgescente şi pulsatile,
  • ficatul mărit, pulsatilitate sistolică uneori vizibilă, dar uşor de sesizat la palpare.
  • edeme / ascita în formele severe.

 

INVESTIGATII:

Electrocardiograma.

Radiografia toracica: poate arata anomalii ale toracelui, inimii si vascularizatiei plamanilor.

Echografia cardiaca: este examenul care permite diagnosticul clar si precis al acestei boli. Exista criterii clare pentru cuantificarea RPlm.

Abrevieri text valvulopatii

AIT-accident ischemic tranzitor

AS-atriul stang

AP-artera pulmonara

AVA-aria valvei aortice

AVAi- aria valvei aortice indexate

AVMt-aria valvei mitrale

AD-atriul drept

BCI-boala cardiaca ischemica

BAC-boala arteriala coronariana

BTC-boli de tesut conjunctiv

CABG-chirurgie cardiaca (by-pass cardiac)

CMD-cardiomiopatie dilatativa

CMP-comisurotomie percutana mitrala

CI-contraindicatie

DTS-diametrul telesistolic al ventricolului stang

DTD-diametrul telediastolic al ventricolului stang

DAVD-displazia aritmogena de ventricul drept

EPA-edemul pulmonar acut

EI-endocardita infectioasa

IM-VD – infactul miocardic de ventricul drept

ICDr-insuficienta cardiaca dreapta

ITV-integrala timp velocitate

SMt-stenoza mitrala

SAo-stenoza aortica

STr-stenoza tricuspida

SPlm-stenoza pulmonara

RMt-regurgitare mitrala

RAo-regurgitare aortica

RTr-regurgitare tricuspidiana

RPlm-pulmonara

HTP-hipertensiune pulmonara

FiA-fibrilatie atriala

RAA-reumatism articluar acut

TE-tromboembolism

PAPs-presiunea in artera pulmonara in sistola

NYHA-clasificarea insuficientei cardiace

PVM-prolaps de valva mitrala

VMP-valva mitrala posterioara

VS-ventriculul stang

VD-ventriculul drept

FEVS-fractie de ejectie a ventricolului stang

TMO-tratament optimal medical

VMt-valva mitrala

IC-insuficienta cardiaca

HTA-hipertensiune arteriala

IECA-inhibitor an enzimei de conversie al angiotensinei

CRT-resincronizare cardiaca

VTr-valva tricuspida

Vao-valva aortica

BTC-boli de tesut conjunctiv

LES-lupus eritematos sistemic

PR-poliartrita reumatoida

MSC-moarte subita cardiaca

PCA-persistenta de canal arterial

TVM-transpozitia vaselor mari

SP-stenoza pulmonara

HVS-hipertrofie ventriculara stanga

Vmax-viteza maximala

Gmax-gradient maximal

Gmediu-gradient mediu

TAVI-trans aortic valve implantation

TMO- tratament medical maximal

PM-pacemaker

PHT-pressure half time

 

Ce este insuficienta sau regurgitarea mitrala?

REGURGITAREA MITRALA

Regurgitarea mitrala (RMt) reprezinta o boala a valvei mitrale. Valva mitrala nu se poate inchide complet in timpul contractiei ventriculului stang, astfel o parte din sange trece din ventricuul stang in atriul stang. Aceasta boala poate aparea cu timpul sau brusc (in urma ruperii ancorelor sustin valva mitrala).

 

ETIOLOGIE:

Partile afectate in aceasta boala pot fi:
Pânza valvulară
Inelul valvular
Cordaje
Muşchi papilari

 

Exista mai mute clasificari care determina pe de o parte mecanismul prin care valva mitrala este „bolnava” cat si cauza care a dus la aceasta boala valvulara.

 

Clasificarea mecanismului prin care valva mitrala este „bolnava” (clasificarea morfologică Carpentier). Putem avea cuspe cu:

tipul I Mişcare normală: perforatie (EI), inel dilatat (RAA, EI, functional)
tipul II Mişcare excesiva: PVM, ruptură cordaje sau m.papilar/FLAIL, traumatism
tipul IIIa Mişcare redusă in sistola si diastola: RAA/comisuri fuzionate sau degenerativa
tipul III Mişcare redusă in sistola: RMt functionala din CMD/BCI

 

 

Organica Boli degenerative (Barlow, degenerarea fibroelastica, Marfan, Ehler Danlos, calcificare anulara; RAA; EI; ruptura de m.papilar)
Functionala CMD/ischemica→semnul pescarusului (cordaje de gradul II raman imobile si indoaie VMP in sistola)

 

In RAA, ingrosarea foitelor incepe la varf, aparatul subvalvular se scurtează şi fuzionează, iar treptat se poate depune calciu. RMt reumatismală izolată este rară, de obicei se asociază cu SMt sau leziuni valvulare aortice.

 

FIZIOPATOLOGIE:

Factorii de care depinde gravitatea RMt sunt:

  1. mărimea orificiului regurgitant mitral;
  2. relaţia dintre presiunea din VS, aortă şi AS;
  3. debitul VS şi
  4. debutul acut sau treptat.

 

în RMt „brusca” (acută) → creste rapid presiunea în AS → se transmite retrograd prin venele pulmonare până la nivelul AP şi a VD. AS nu are timp să se dilate, rămâne mic, venele pulmonare se dilată mult iar în timp arterele pulmonare au intima hipertrofiată, iar VD se dilată.

în RMt „lenta” (cronică), regurgitarea se face într-un AS dilatat, mare, cu pereţii subţiri → presiunea in inma dreapta este normală sau uşor crescută, fără repercusiuni asupra VD. Anatomic, AS şi VS sunt mult dilatate.

VS se adaptează prin ingrosare si dilatare.

 

TABLOU CLINIC:

 

Simptomele intalnite sunt urmatoarele:

– sufocarea la efort, noaptea sau in repaus

– astenia

 

Putem intalni bineinteles totalitatea semnelor si simptomelor unei insuficiente cardiace (vezi aici).

 

INVESTIGATII:

Radiografia toracica: poate arata anomalii ale toracelui, inimii si vascularizatiei plamanilor.

Echografia cardiaca: este examenul care permite diagnosticul clar si precis al acestei boli. Exista criterii clare pentru cuantificarea RMt.

TRATAMENT

 

Tratametul poate fi medical sau interventional (chirurgie sau „clip” mitral). Tratamentul este reprezentat schematic in figura si tabelele alaturate (preluare dupa Societatea Romana de Cardiologie).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TRATAMENTUL INTERVENTIONAL (CHIRURGIE SAU „CLIP” MITRAL)

 

 

*Repararea valvei poate fi consideratã când este probabilitate mare de reparare durabilã

** Înlocuirea valvei poate fi consideratã la pacienti selectati cu comorbiditãti putine

Indicatiile pentru chirurgie în regurgitarea mitralã severã cronicã organicã

 

Clasa
Simptomatici + FEVS >30% si DTS < 55 mm* IB
Asimptomatici + disfunctie de VS (DTS >45 mm* si/sau FEVS <60%) IC
Asimptomatici + functie VS prezervatã + FiA sau HTP (PAPs >50 mmHg în repaus) IIaC
Asimptomatici + functie VS prezervatã + probabilitate înaltã pentru reparatie durabilã + risc scãzut pentru chir.

+ AS dilatat (vol>60ml/m2) si RS sau

+ HTP la efort (PAPs >60 mmHg la efort)

IIbC
Asimptomatici + functie VS prezervatã + probabilitate înaltã pentru reparatie durabilã + risc scãzut pentru chir.

+ FLAIL + DTSVS>40mm

IIaB
Disfunctie de VS severã (FEVS <30% si/sau DTS > 55 mm*) + TMO + probabilitate înaltã de reparatie durabilã + comorbiditãti reduse IIaC
Disfunctie de VS severã (FEVS <30% si/sau DTS > 55 mm*) + TMO + probabilitate scazuta de reparatie durabilã + comorbiditãti reduse IIbC

 

*Valori scãzute pot fi considerate pentru pacientii cu statura micã.

Indicatiile pentru chirurgie în regurgitarea mitralã ischemicã cronicã

 

Clasa
CABG + RMt severã + FEVS >30% IC
CABG + RMt moderatã IIaC
RMt severã simptomatica + FEVS <30% + VIABILITATE                                + posibilitate de revascularizatie IIaC
RMt severã simptomatica + FEVS >30% + TMO+ comorbiditãti putine + revascularizarea nu e indicata IIbC

 

Regurgitare mitralã functionalã: Chirurgia izolatã a VMt + reconstructie a VS pt. evitarea sau amânarea transplantului.

 

TRATAMENTUL MEDICAL

 

Terapia anticoagulantã daca apare FiA sau în timpul primelor 3 luni dupã repararea valvei mitrale.

RMt cronicã fãrã IC sau HTA: vasodilatatoare, incluzând IECA, nu sunt recomandati.

RMt cronicã + IC: vasodilatatoarele/ IECA/ nitrati /betablocanti / diureticele sunt indicate+ CRT

 

Urmarire

Pacientii asimptomatici + RM moderatã si functie VS prezervatã vor fi urmariti clinic anual si ecocardiografic la fiecare 2 ani.

Pacientii asimptomatici + RM severã si functie a VS prezervatã vor fi urmariti clinic la 6 luni si ecocardiografic la 1 an dc. FE/cavitati normale sau la 6 luni dc. FE/cavitati la limita.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         REGURGITAREA MITRALA ACUTA

RMt „brusca” (acuta) poate fi datorata urmatoarelor probleme:

  • ruptura cordajelor tendinoase (asociată cu PVM, RAA, EI sau cu un traumatism toracic),
  • ruptura parţială sau totală a muşchilor papilari (cauza ischemica cel mai frecvent)
  • EI

 

SIMPTOME:

  • senzatia de sufocare.
  • tuse ± expectoraţie uşor spumoasă şi striuri sanguinolente.

 

Pacientul poate prezenta:

  • respiratie rapida,
  • pacientul preferă poziţia în şezut,
  • anxietate, transpiratii.
  • venele jugulare dilatate.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prolapsul de valva mitrala (PVM)

Apare atunci cand una din cuspele valvei mitrale coboara sub nivelul planului inelului Mt.

 

 

 

ETIOLOGIE (cauze).

  1. Cel mai frecvent: tesutul din care este alcatuita valva, inelul si cordajele se ingroasa si devine friabil:
  • stratul mixomatos normal de pe faţa atrială a valvulelor (format din acid musopolizaharidic) creşte în dimensiune şi grosime şi invadeaza şi distruge stratul fibros de susţinere valvular.
  • inelul valvular se dilată şi nu mai participă la contracţia sistolică,
  • cordajele se alungesc şi se pot rupe;
  • cuspele: mai voluminoase, grosime ↑, aspect gelatinos, cu pânza valvulară în exces, suprafaţa plicaturată şi zone cu lipsă endoteliu (→complicaţii tromboembolice/EI). Modificări asemănătoare pot apărea la VTr/Ao dar de importanţă mai mică.
  1. Mai putin frecvent, PVM apare datorita altor boli: BAC, miocardite, BTC (sindrom Marfan, sindrom Ehler-Danlos, pseudoxantoma elaslicum, LES, PR), Ebstein, anomalii congenitale toracice, habitus astenic, rinichi polichistic.

 

FIZIOPATOLOGIE: cel mai frecvent VMt posterioara patrunde in AS si determina regurgitare mitrala.

 

TABLOU CLINIC:

 

Simptomele sunt urmatoarele:

  1. Simptome atipice datorate anomaliilor sistemului nervos autonom: palpitaţii, oboseală, ameţeli, stare de anxietate, precordialgii, hipotensiune arterială, astenie.
  2. Sufocare usoara/ acuta (produsa prin ruptura de cordaje sau prin remanieri valvulare provocate de EI)
  3. Pierderea cunostintei/ moarte subita cardiaca (MSC).
  4. Accident ischemic tranzitor (AIT) prin cheaguri de sange pornite din AS; amauroză fugace (orbire tranzitorie);

 

La examenul fizic putem gasi urmatoarele anomalii: torace plat, torace asimetric, pectum escavatum, scolioză.

Diagnosticul se pune prin echografie cardiaca.

 

 


Complicaţiile acestei boli pot fi urmatoarele: RMt acuta, RMt severa cronica (>50 ani), EI, tulburări grave de ritm, MSC (1-2%), trombo-embolii.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ce este insuficienta sau regurgitarea aortica?

 

REGURGITAREA AORTICA

 

Regurgitarea aortica (RAo) reprezinta o boala a valvei aortice. Valva aortica nu se poate inchide complet, astfel o parte din sange trece din aorta inventriculul stang. Aceasta boala poate aparea cu timpul (cronic) sau brusc (acut, in urma ruperii cuspelor).

 

 

           ETIOLOGIE:

 

 

Dilatarea aortei ascendente sau a inelului aortic poate determinna inchiderea incompleta a Vao, deci aparitia RAo. Cauzele dilatarii pot fi:

 

BTC:

LES

PR

Spondilita ankilopoietica

Sindrom Reiter

Boli de colagen
    Marfan, Ehler Danlos, Osteogeneza imperfecta, ectazia anulo-aortica.
Congenital:

Dilatatia de sinus valsalva

Bicuspidie (15%)

Disecţie de aortă
EI
Alte cauze
    Dehiscenta proteza

Traumatism

Sifilis

Sindromul Laubry şi Pezzy

 

 

Spondilita anchilozanta afecteaza atat valvele cat si aorta.

 

Clasificarea RAo dupa mecanism:

tipul I Valve cu mişcare normală:

perforatie (EI),

dilatare aparat aortic:

↑ inel

↑ sinusuri Valsalva

↑jonctiunea sinotubulara

tipul II Valve cu mişcare excesiva: prolaps:

  1. Flail
  2. Prolaps partial (bicuspidie)
  3. Prolaps complet a intregii cuspe
tipul III Valve cu mişcare redusă: RAA/comisuri fuzionate sau degenerativa

Retractie

Calcificare

EI

 

 

 

 

 

 

TABLOU CLINIC:

 

SIMPTOME:

  • Sufocarea la efort (80% din RAo severă).
  • Durerea in piept (angina pectorală)
  • Astenia

 

Putem intalni bineinteles totalitatea semnelor si simptomelor unei insuficiente cardiace (vezi aici).

 

INVESTIGATII:

Electrocardiograma.

Radiografia toracica: poate arata anomalii ale toracelui, inimii si vascularizatiei plamanilor.

Echografia cardiaca: este examenul care permite diagnosticul clar si precis al acestei boli. Exista criterii clare pentru cuantificarea RAo.

 

 

 

 

Foto

 

Foto dupa Recomandatile Europene de Masurare a Aortei.

 

 

TRATAMENT

Severitatea este definitã prin evaluare clinicã si ecocardiograficã.

 

La pacietii asimptomatici, înaintea operatiei sunt necesare mãsurãtori repetate si foarte precise.

 

Statura pacientului trebuie luatã în considerare. Raportarea la suprafata corporalã este utilã. Modificãrile mãsurãtorilor seriate trebuie luate în considerare.

 

Decizia trebuie sã ia în considerare forma si grosimea aortei ascendente, ca si forma altor segmente ale aortei. Pentru pacientii care au o indicatie chirurgicalã pe valva aorticã, praguri mai joase pot fi folosite pentru combinarea cu chirurgia pe aorta ascendentã.

 

 

Praguri mai joase pot fi folosite pentru pacientii cu indicatie de inlocuire valvulara, in functie de:

  • Varsta
  • SCI
  • Etiologia RA
  • Prezenta unei bicuspidii
  • Grosimea AoAsc

##Daca repararea e probabila si centrul e unul de excelenta

 

 

TRATAMENT Medical:

RAo asimpt. fara IC/HTA: nu se indica vasodilatatoarele.

 

TRATAMENT CHIRURGICAL:

Conform schemei de mai jos, in principa este recomandat pacientilor care prezinta simptome si care au RAo severa evaluata prin ecografie.

Tratamentul este reprezentat schematic in figura si tabelele alaturate (preluare dupa Societatea Romana de Cardiologie).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Indicatii chirurgicale în regurgitarea aorticã

 

Clasa
RA severã
Simptomatici (NYHA II- IV sau anginã) IB
Asimptomatici + FEVS în repaus ≤50% IB
Pacienti care necesitã chirurgie coronarianã/Ao/alta valva IC
Asimptomatici cu FEVS în repaus > 50% cu dilatare severã VS:

DTD > 70 mm sau

DTS > 50 mm (sau > 25 mm/m2 SCA)*

IIaC IIaC
Indiferent de severitatea RA
Pacienti cu afectarea rãdãcinii aortei cu diametrul aortic maxim**:

≥45 mm pentru pacientii cu sindrom Marfan cu factori de risc:

istoric familial de DiAo

crestere >2mm/an a aortei

RA / RM severa

Dorinta de a ramane insarcinata

≥50 mm pentru pacientii cu sindrom Marfan FARA factori de risc:

≥50 mm pentru pacientii cu bicuspidie aorticã cu factori de risc:

istoric familial de DiAo

crestere >2mm/an a aortei

CoAo

HTA

≥55 mm pentru restul pacientilor

 

IC IIaC IIaC

 

URMARIRE:

RA usoara-moderata: clinic 1 an; echo 2 ani

RA severa asimptomaticacu FE normala: 6 luni/parametrii stabili: 1 an

Marfan/ bicuspidie: echo 1 an ± CT/RMN