Ce este regurgitarea sau insuficienta pulmonara?
Regurgitarea Pulmonara.
Regurgitarea pulmonara (RMt) reprezinta o boala a valvei pulmonare. Valva pulmonara nu se poate inchide complet, astfel o parte din sange trece din artera pulmonara in ventriculul drapt. Aceasta boala poate aparea cu timpul sau brusc (in urma ruperii ancorelor sustin valva pulmonara).
ETIOLOGIE (cauze) si CLASIFICARE:
Dobandita | |
Organică | – EI
– traumatism toracic – postvalvulotomie pulmonară – disecţie AP – reumatismală |
Funcţională (70%-HTP) | – HTP |
Congenitală | – anomalii ale valvelor pulmonare
– absenţa valvelor pulmonare – dilataţie idiopatică a AP |
TABLOU CLINIC:
SIMPTOME:
- sufocare la efort, edeme periferice;
- dureri abdominale exagerate la efort;
- anorexie, greţuri, vărsături (datorită stazei în sistemul venos gastrointestinal);
- scădere în greutate;
- cianoza periferică
Putem intalni bineinteles totalitatea semnelor si simptomelor unei insuficiente cardiace (vezi aici).
EXAMENUL FIZIC:
- jugulare turgescente şi pulsatile,
- ficatul mărit, pulsatilitate sistolică uneori vizibilă, dar uşor de sesizat la palpare.
- edeme / ascita în formele severe.
INVESTIGATII:
Electrocardiograma.
Radiografia toracica: poate arata anomalii ale toracelui, inimii si vascularizatiei plamanilor.
Echografia cardiaca: este examenul care permite diagnosticul clar si precis al acestei boli. Exista criterii clare pentru cuantificarea RPlm.
Abrevieri text valvulopatii
AIT-accident ischemic tranzitor
AS-atriul stang
AP-artera pulmonara
AVA-aria valvei aortice
AVAi- aria valvei aortice indexate
AVMt-aria valvei mitrale
AD-atriul drept
BCI-boala cardiaca ischemica
BAC-boala arteriala coronariana
BTC-boli de tesut conjunctiv
CABG-chirurgie cardiaca (by-pass cardiac)
CMD-cardiomiopatie dilatativa
CMP-comisurotomie percutana mitrala
CI-contraindicatie
DTS-diametrul telesistolic al ventricolului stang
DTD-diametrul telediastolic al ventricolului stang
DAVD-displazia aritmogena de ventricul drept
EPA-edemul pulmonar acut
EI-endocardita infectioasa
IM-VD – infactul miocardic de ventricul drept
ICDr-insuficienta cardiaca dreapta
ITV-integrala timp velocitate
SMt-stenoza mitrala
SAo-stenoza aortica
STr-stenoza tricuspida
SPlm-stenoza pulmonara
RMt-regurgitare mitrala
RAo-regurgitare aortica
RTr-regurgitare tricuspidiana
RPlm-pulmonara
HTP-hipertensiune pulmonara
FiA-fibrilatie atriala
RAA-reumatism articluar acut
TE-tromboembolism
PAPs-presiunea in artera pulmonara in sistola
NYHA-clasificarea insuficientei cardiace
PVM-prolaps de valva mitrala
VMP-valva mitrala posterioara
VS-ventriculul stang
VD-ventriculul drept
FEVS-fractie de ejectie a ventricolului stang
TMO-tratament optimal medical
VMt-valva mitrala
IC-insuficienta cardiaca
HTA-hipertensiune arteriala
IECA-inhibitor an enzimei de conversie al angiotensinei
CRT-resincronizare cardiaca
VTr-valva tricuspida
Vao-valva aortica
BTC-boli de tesut conjunctiv
LES-lupus eritematos sistemic
PR-poliartrita reumatoida
MSC-moarte subita cardiaca
PCA-persistenta de canal arterial
TVM-transpozitia vaselor mari
SP-stenoza pulmonara
HVS-hipertrofie ventriculara stanga
Vmax-viteza maximala
Gmax-gradient maximal
Gmediu-gradient mediu
TAVI-trans aortic valve implantation
TMO- tratament medical maximal
PM-pacemaker
PHT-pressure half time
Ce este insuficienta sau regurgitarea mitrala?
REGURGITAREA MITRALA
Regurgitarea mitrala (RMt) reprezinta o boala a valvei mitrale. Valva mitrala nu se poate inchide complet in timpul contractiei ventriculului stang, astfel o parte din sange trece din ventricuul stang in atriul stang. Aceasta boala poate aparea cu timpul sau brusc (in urma ruperii ancorelor sustin valva mitrala).
ETIOLOGIE:
Partile afectate in aceasta boala pot fi: |
Pânza valvulară |
Inelul valvular |
Cordaje |
Muşchi papilari |
Exista mai mute clasificari care determina pe de o parte mecanismul prin care valva mitrala este „bolnava” cat si cauza care a dus la aceasta boala valvulara.
Clasificarea mecanismului prin care valva mitrala este „bolnava” (clasificarea morfologică Carpentier). Putem avea cuspe cu:
tipul I | Mişcare normală: perforatie (EI), inel dilatat (RAA, EI, functional) |
tipul II | Mişcare excesiva: PVM, ruptură cordaje sau m.papilar/FLAIL, traumatism |
tipul IIIa | Mişcare redusă in sistola si diastola: RAA/comisuri fuzionate sau degenerativa |
tipul III | Mişcare redusă in sistola: RMt functionala din CMD/BCI |
Organica | Boli degenerative (Barlow, degenerarea fibroelastica, Marfan, Ehler Danlos, calcificare anulara; RAA; EI; ruptura de m.papilar) |
Functionala | CMD/ischemica→semnul pescarusului (cordaje de gradul II raman imobile si indoaie VMP in sistola) |
In RAA, ingrosarea foitelor incepe la varf, aparatul subvalvular se scurtează şi fuzionează, iar treptat se poate depune calciu. RMt reumatismală izolată este rară, de obicei se asociază cu SMt sau leziuni valvulare aortice.
FIZIOPATOLOGIE:
Factorii de care depinde gravitatea RMt sunt:
- mărimea orificiului regurgitant mitral;
- relaţia dintre presiunea din VS, aortă şi AS;
- debitul VS şi
- debutul acut sau treptat.
în RMt „brusca” (acută) → creste rapid presiunea în AS → se transmite retrograd prin venele pulmonare până la nivelul AP şi a VD. AS nu are timp să se dilate, rămâne mic, venele pulmonare se dilată mult iar în timp arterele pulmonare au intima hipertrofiată, iar VD se dilată.
în RMt „lenta” (cronică), regurgitarea se face într-un AS dilatat, mare, cu pereţii subţiri → presiunea in inma dreapta este normală sau uşor crescută, fără repercusiuni asupra VD. Anatomic, AS şi VS sunt mult dilatate.
VS se adaptează prin ingrosare si dilatare.
TABLOU CLINIC:
Simptomele intalnite sunt urmatoarele:
– sufocarea la efort, noaptea sau in repaus
– astenia
Putem intalni bineinteles totalitatea semnelor si simptomelor unei insuficiente cardiace (vezi aici).
INVESTIGATII:
Radiografia toracica: poate arata anomalii ale toracelui, inimii si vascularizatiei plamanilor.
Echografia cardiaca: este examenul care permite diagnosticul clar si precis al acestei boli. Exista criterii clare pentru cuantificarea RMt.
TRATAMENT
Tratametul poate fi medical sau interventional (chirurgie sau „clip” mitral). Tratamentul este reprezentat schematic in figura si tabelele alaturate (preluare dupa Societatea Romana de Cardiologie).
TRATAMENTUL INTERVENTIONAL (CHIRURGIE SAU „CLIP” MITRAL)
*Repararea valvei poate fi consideratã când este probabilitate mare de reparare durabilã
** Înlocuirea valvei poate fi consideratã la pacienti selectati cu comorbiditãti putine
Indicatiile pentru chirurgie în regurgitarea mitralã severã cronicã organicã
|
Clasa |
Simptomatici + FEVS >30% si DTS < 55 mm* | IB |
Asimptomatici + disfunctie de VS (DTS >45 mm* si/sau FEVS <60%) | IC |
Asimptomatici + functie VS prezervatã + FiA sau HTP (PAPs >50 mmHg în repaus) | IIaC |
Asimptomatici + functie VS prezervatã + probabilitate înaltã pentru reparatie durabilã + risc scãzut pentru chir.
+ AS dilatat (vol>60ml/m2) si RS sau + HTP la efort (PAPs >60 mmHg la efort) |
IIbC |
Asimptomatici + functie VS prezervatã + probabilitate înaltã pentru reparatie durabilã + risc scãzut pentru chir.
+ FLAIL + DTSVS>40mm |
IIaB |
Disfunctie de VS severã (FEVS <30% si/sau DTS > 55 mm*) + TMO + probabilitate înaltã de reparatie durabilã + comorbiditãti reduse | IIaC |
Disfunctie de VS severã (FEVS <30% si/sau DTS > 55 mm*) + TMO + probabilitate scazuta de reparatie durabilã + comorbiditãti reduse | IIbC |
*Valori scãzute pot fi considerate pentru pacientii cu statura micã.
Indicatiile pentru chirurgie în regurgitarea mitralã ischemicã cronicã
|
Clasa |
CABG + RMt severã + FEVS >30% | IC |
CABG + RMt moderatã | IIaC |
RMt severã simptomatica + FEVS <30% + VIABILITATE + posibilitate de revascularizatie | IIaC |
RMt severã simptomatica + FEVS >30% + TMO+ comorbiditãti putine + revascularizarea nu e indicata | IIbC |
Regurgitare mitralã functionalã: Chirurgia izolatã a VMt + reconstructie a VS pt. evitarea sau amânarea transplantului.
TRATAMENTUL MEDICAL
Terapia anticoagulantã daca apare FiA sau în timpul primelor 3 luni dupã repararea valvei mitrale.
RMt cronicã fãrã IC sau HTA: vasodilatatoare, incluzând IECA, nu sunt recomandati.
RMt cronicã + IC: vasodilatatoarele/ IECA/ nitrati /betablocanti / diureticele sunt indicate+ CRT
Urmarire
Pacientii asimptomatici + RM moderatã si functie VS prezervatã vor fi urmariti clinic anual si ecocardiografic la fiecare 2 ani.
Pacientii asimptomatici + RM severã si functie a VS prezervatã vor fi urmariti clinic la 6 luni si ecocardiografic la 1 an dc. FE/cavitati normale sau la 6 luni dc. FE/cavitati la limita.
REGURGITAREA MITRALA ACUTA
RMt „brusca” (acuta) poate fi datorata urmatoarelor probleme:
- ruptura cordajelor tendinoase (asociată cu PVM, RAA, EI sau cu un traumatism toracic),
- ruptura parţială sau totală a muşchilor papilari (cauza ischemica cel mai frecvent)
- EI
SIMPTOME:
- senzatia de sufocare.
- tuse ± expectoraţie uşor spumoasă şi striuri sanguinolente.
Pacientul poate prezenta:
- respiratie rapida,
- pacientul preferă poziţia în şezut,
- anxietate, transpiratii.
- venele jugulare dilatate.
Prolapsul de valva mitrala (PVM)
Apare atunci cand una din cuspele valvei mitrale coboara sub nivelul planului inelului Mt.
ETIOLOGIE (cauze).
- Cel mai frecvent: tesutul din care este alcatuita valva, inelul si cordajele se ingroasa si devine friabil:
- stratul mixomatos normal de pe faţa atrială a valvulelor (format din acid musopolizaharidic) creşte în dimensiune şi grosime şi invadeaza şi distruge stratul fibros de susţinere valvular.
- inelul valvular se dilată şi nu mai participă la contracţia sistolică,
- cordajele se alungesc şi se pot rupe;
- cuspele: mai voluminoase, grosime ↑, aspect gelatinos, cu pânza valvulară în exces, suprafaţa plicaturată şi zone cu lipsă endoteliu (→complicaţii tromboembolice/EI). Modificări asemănătoare pot apărea la VTr/Ao dar de importanţă mai mică.
- Mai putin frecvent, PVM apare datorita altor boli: BAC, miocardite, BTC (sindrom Marfan, sindrom Ehler-Danlos, pseudoxantoma elaslicum, LES, PR), Ebstein, anomalii congenitale toracice, habitus astenic, rinichi polichistic.
FIZIOPATOLOGIE: cel mai frecvent VMt posterioara patrunde in AS si determina regurgitare mitrala.
TABLOU CLINIC:
Simptomele sunt urmatoarele:
- Simptome atipice datorate anomaliilor sistemului nervos autonom: palpitaţii, oboseală, ameţeli, stare de anxietate, precordialgii, hipotensiune arterială, astenie.
- Sufocare usoara/ acuta (produsa prin ruptura de cordaje sau prin remanieri valvulare provocate de EI)
- Pierderea cunostintei/ moarte subita cardiaca (MSC).
- Accident ischemic tranzitor (AIT) prin cheaguri de sange pornite din AS; amauroză fugace (orbire tranzitorie);
La examenul fizic putem gasi urmatoarele anomalii: torace plat, torace asimetric, pectum escavatum, scolioză.
Diagnosticul se pune prin echografie cardiaca.
Complicaţiile acestei boli pot fi urmatoarele: RMt acuta, RMt severa cronica (>50 ani), EI, tulburări grave de ritm, MSC (1-2%), trombo-embolii.
Ce este insuficienta sau regurgitarea aortica?
REGURGITAREA AORTICA
Regurgitarea aortica (RAo) reprezinta o boala a valvei aortice. Valva aortica nu se poate inchide complet, astfel o parte din sange trece din aorta inventriculul stang. Aceasta boala poate aparea cu timpul (cronic) sau brusc (acut, in urma ruperii cuspelor).
ETIOLOGIE:
Dilatarea aortei ascendente sau a inelului aortic poate determinna inchiderea incompleta a Vao, deci aparitia RAo. Cauzele dilatarii pot fi:
BTC:
LES PR Spondilita ankilopoietica Sindrom Reiter |
Boli de colagen |
Marfan, Ehler Danlos, Osteogeneza imperfecta, ectazia anulo-aortica. |
Congenital:
Dilatatia de sinus valsalva Bicuspidie (15%) |
Disecţie de aortă |
EI |
Alte cauze |
Dehiscenta proteza
Traumatism Sifilis Sindromul Laubry şi Pezzy |
Spondilita anchilozanta afecteaza atat valvele cat si aorta.
Clasificarea RAo dupa mecanism:
tipul I | Valve cu mişcare normală:
perforatie (EI), dilatare aparat aortic: ↑ inel ↑ sinusuri Valsalva ↑jonctiunea sinotubulara |
tipul II | Valve cu mişcare excesiva: prolaps:
|
tipul III | Valve cu mişcare redusă: RAA/comisuri fuzionate sau degenerativa
Retractie Calcificare EI |
TABLOU CLINIC:
SIMPTOME:
- Sufocarea la efort (80% din RAo severă).
- Durerea in piept (angina pectorală)
- Astenia
Putem intalni bineinteles totalitatea semnelor si simptomelor unei insuficiente cardiace (vezi aici).
INVESTIGATII:
Electrocardiograma.
Radiografia toracica: poate arata anomalii ale toracelui, inimii si vascularizatiei plamanilor.
Echografia cardiaca: este examenul care permite diagnosticul clar si precis al acestei boli. Exista criterii clare pentru cuantificarea RAo.
Foto
Foto dupa Recomandatile Europene de Masurare a Aortei.
TRATAMENT
Severitatea este definitã prin evaluare clinicã si ecocardiograficã.
La pacietii asimptomatici, înaintea operatiei sunt necesare mãsurãtori repetate si foarte precise.
Statura pacientului trebuie luatã în considerare. Raportarea la suprafata corporalã este utilã. Modificãrile mãsurãtorilor seriate trebuie luate în considerare.
Decizia trebuie sã ia în considerare forma si grosimea aortei ascendente, ca si forma altor segmente ale aortei. Pentru pacientii care au o indicatie chirurgicalã pe valva aorticã, praguri mai joase pot fi folosite pentru combinarea cu chirurgia pe aorta ascendentã.
Praguri mai joase pot fi folosite pentru pacientii cu indicatie de inlocuire valvulara, in functie de:
- Varsta
- SCI
- Etiologia RA
- Prezenta unei bicuspidii
- Grosimea AoAsc
##Daca repararea e probabila si centrul e unul de excelenta
TRATAMENT Medical:
RAo asimpt. fara IC/HTA: nu se indica vasodilatatoarele.
TRATAMENT CHIRURGICAL:
Conform schemei de mai jos, in principa este recomandat pacientilor care prezinta simptome si care au RAo severa evaluata prin ecografie.
Tratamentul este reprezentat schematic in figura si tabelele alaturate (preluare dupa Societatea Romana de Cardiologie).
Indicatii chirurgicale în regurgitarea aorticã
|
Clasa |
RA severã | |
Simptomatici (NYHA II- IV sau anginã) | IB |
Asimptomatici + FEVS în repaus ≤50% | IB |
Pacienti care necesitã chirurgie coronarianã/Ao/alta valva | IC |
Asimptomatici cu FEVS în repaus > 50% cu dilatare severã VS:
DTD > 70 mm sau DTS > 50 mm (sau > 25 mm/m2 SCA)* |
IIaC IIaC |
Indiferent de severitatea RA | |
Pacienti cu afectarea rãdãcinii aortei cu diametrul aortic maxim**:
≥45 mm pentru pacientii cu sindrom Marfan cu factori de risc: istoric familial de DiAo crestere >2mm/an a aortei RA / RM severa Dorinta de a ramane insarcinata ≥50 mm pentru pacientii cu sindrom Marfan FARA factori de risc: ≥50 mm pentru pacientii cu bicuspidie aorticã cu factori de risc: istoric familial de DiAo crestere >2mm/an a aortei CoAo HTA ≥55 mm pentru restul pacientilor |
IC IIaC IIaC |
URMARIRE:
RA usoara-moderata: clinic 1 an; echo 2 ani
RA severa asimptomaticacu FE normala: 6 luni/parametrii stabili: 1 an
Marfan/ bicuspidie: echo 1 an ± CT/RMN