REGURGITAREA MITRALA
Regurgitarea mitrala (RMt) reprezinta o boala a valvei mitrale. Valva mitrala nu se poate inchide complet in timpul contractiei ventriculului stang, astfel o parte din sange trece din ventricuul stang in atriul stang. Aceasta boala poate aparea cu timpul sau brusc (in urma ruperii ancorelor sustin valva mitrala).
ETIOLOGIE:
| Partile afectate in aceasta boala pot fi: |
| Pânza valvulară |
| Inelul valvular |
| Cordaje |
| Muşchi papilari |
Exista mai mute clasificari care determina pe de o parte mecanismul prin care valva mitrala este „bolnava” cat si cauza care a dus la aceasta boala valvulara.
Clasificarea mecanismului prin care valva mitrala este „bolnava” (clasificarea morfologică Carpentier). Putem avea cuspe cu:
| tipul I | Mişcare normală: perforatie (EI), inel dilatat (RAA, EI, functional) |
| tipul II | Mişcare excesiva: PVM, ruptură cordaje sau m.papilar/FLAIL, traumatism |
| tipul IIIa | Mişcare redusă in sistola si diastola: RAA/comisuri fuzionate sau degenerativa |
| tipul III | Mişcare redusă in sistola: RMt functionala din CMD/BCI |
| Organica | Boli degenerative (Barlow, degenerarea fibroelastica, Marfan, Ehler Danlos, calcificare anulara; RAA; EI; ruptura de m.papilar) |
| Functionala | CMD/ischemica→semnul pescarusului (cordaje de gradul II raman imobile si indoaie VMP in sistola) |
In RAA, ingrosarea foitelor incepe la varf, aparatul subvalvular se scurtează şi fuzionează, iar treptat se poate depune calciu. RMt reumatismală izolată este rară, de obicei se asociază cu SMt sau leziuni valvulare aortice.
FIZIOPATOLOGIE:
Factorii de care depinde gravitatea RMt sunt:
- mărimea orificiului regurgitant mitral;
- relaţia dintre presiunea din VS, aortă şi AS;
- debitul VS şi
- debutul acut sau treptat.
în RMt „brusca” (acută) → creste rapid presiunea în AS → se transmite retrograd prin venele pulmonare până la nivelul AP şi a VD. AS nu are timp să se dilate, rămâne mic, venele pulmonare se dilată mult iar în timp arterele pulmonare au intima hipertrofiată, iar VD se dilată.
în RMt „lenta” (cronică), regurgitarea se face într-un AS dilatat, mare, cu pereţii subţiri → presiunea in inma dreapta este normală sau uşor crescută, fără repercusiuni asupra VD. Anatomic, AS şi VS sunt mult dilatate.
VS se adaptează prin ingrosare si dilatare.
TABLOU CLINIC:
Simptomele intalnite sunt urmatoarele:
– sufocarea la efort, noaptea sau in repaus
– astenia
Putem intalni bineinteles totalitatea semnelor si simptomelor unei insuficiente cardiace (vezi aici).
INVESTIGATII:
Radiografia toracica: poate arata anomalii ale toracelui, inimii si vascularizatiei plamanilor.
Echografia cardiaca: este examenul care permite diagnosticul clar si precis al acestei boli. Exista criterii clare pentru cuantificarea RMt.
TRATAMENT
Tratametul poate fi medical sau interventional (chirurgie sau „clip” mitral). Tratamentul este reprezentat schematic in figura si tabelele alaturate (preluare dupa Societatea Romana de Cardiologie).
TRATAMENTUL INTERVENTIONAL (CHIRURGIE SAU „CLIP” MITRAL)
*Repararea valvei poate fi consideratã când este probabilitate mare de reparare durabilã
** Înlocuirea valvei poate fi consideratã la pacienti selectati cu comorbiditãti putine
| Indicatiile pentru chirurgie în regurgitarea mitralã severã cronicã organicã
|
Clasa |
| Simptomatici + FEVS >30% si DTS < 55 mm* | IB |
| Asimptomatici + disfunctie de VS (DTS >45 mm* si/sau FEVS <60%) | IC |
| Asimptomatici + functie VS prezervatã + FiA sau HTP (PAPs >50 mmHg în repaus) | IIaC |
| Asimptomatici + functie VS prezervatã + probabilitate înaltã pentru reparatie durabilã + risc scãzut pentru chir.
+ AS dilatat (vol>60ml/m2) si RS sau + HTP la efort (PAPs >60 mmHg la efort) |
IIbC |
| Asimptomatici + functie VS prezervatã + probabilitate înaltã pentru reparatie durabilã + risc scãzut pentru chir.
+ FLAIL + DTSVS>40mm |
IIaB |
| Disfunctie de VS severã (FEVS <30% si/sau DTS > 55 mm*) + TMO + probabilitate înaltã de reparatie durabilã + comorbiditãti reduse | IIaC |
| Disfunctie de VS severã (FEVS <30% si/sau DTS > 55 mm*) + TMO + probabilitate scazuta de reparatie durabilã + comorbiditãti reduse | IIbC |
*Valori scãzute pot fi considerate pentru pacientii cu statura micã.
| Indicatiile pentru chirurgie în regurgitarea mitralã ischemicã cronicã
|
Clasa |
| CABG + RMt severã + FEVS >30% | IC |
| CABG + RMt moderatã | IIaC |
| RMt severã simptomatica + FEVS <30% + VIABILITATE + posibilitate de revascularizatie | IIaC |
| RMt severã simptomatica + FEVS >30% + TMO+ comorbiditãti putine + revascularizarea nu e indicata | IIbC |
Regurgitare mitralã functionalã: Chirurgia izolatã a VMt + reconstructie a VS pt. evitarea sau amânarea transplantului.
TRATAMENTUL MEDICAL
Terapia anticoagulantã daca apare FiA sau în timpul primelor 3 luni dupã repararea valvei mitrale.
RMt cronicã fãrã IC sau HTA: vasodilatatoare, incluzând IECA, nu sunt recomandati.
RMt cronicã + IC: vasodilatatoarele/ IECA/ nitrati /betablocanti / diureticele sunt indicate+ CRT
Urmarire
Pacientii asimptomatici + RM moderatã si functie VS prezervatã vor fi urmariti clinic anual si ecocardiografic la fiecare 2 ani.
Pacientii asimptomatici + RM severã si functie a VS prezervatã vor fi urmariti clinic la 6 luni si ecocardiografic la 1 an dc. FE/cavitati normale sau la 6 luni dc. FE/cavitati la limita.
REGURGITAREA MITRALA ACUTA
RMt „brusca” (acuta) poate fi datorata urmatoarelor probleme:
- ruptura cordajelor tendinoase (asociată cu PVM, RAA, EI sau cu un traumatism toracic),
- ruptura parţială sau totală a muşchilor papilari (cauza ischemica cel mai frecvent)
- EI
SIMPTOME:
- senzatia de sufocare.
- tuse ± expectoraţie uşor spumoasă şi striuri sanguinolente.
Pacientul poate prezenta:
- respiratie rapida,
- pacientul preferă poziţia în şezut,
- anxietate, transpiratii.
- venele jugulare dilatate.
Prolapsul de valva mitrala (PVM)
Apare atunci cand una din cuspele valvei mitrale coboara sub nivelul planului inelului Mt.
ETIOLOGIE (cauze).
- Cel mai frecvent: tesutul din care este alcatuita valva, inelul si cordajele se ingroasa si devine friabil:
- stratul mixomatos normal de pe faţa atrială a valvulelor (format din acid musopolizaharidic) creşte în dimensiune şi grosime şi invadeaza şi distruge stratul fibros de susţinere valvular.
- inelul valvular se dilată şi nu mai participă la contracţia sistolică,
- cordajele se alungesc şi se pot rupe;
- cuspele: mai voluminoase, grosime ↑, aspect gelatinos, cu pânza valvulară în exces, suprafaţa plicaturată şi zone cu lipsă endoteliu (→complicaţii tromboembolice/EI). Modificări asemănătoare pot apărea la VTr/Ao dar de importanţă mai mică.
- Mai putin frecvent, PVM apare datorita altor boli: BAC, miocardite, BTC (sindrom Marfan, sindrom Ehler-Danlos, pseudoxantoma elaslicum, LES, PR), Ebstein, anomalii congenitale toracice, habitus astenic, rinichi polichistic.
FIZIOPATOLOGIE: cel mai frecvent VMt posterioara patrunde in AS si determina regurgitare mitrala.
TABLOU CLINIC:
Simptomele sunt urmatoarele:
- Simptome atipice datorate anomaliilor sistemului nervos autonom: palpitaţii, oboseală, ameţeli, stare de anxietate, precordialgii, hipotensiune arterială, astenie.
- Sufocare usoara/ acuta (produsa prin ruptura de cordaje sau prin remanieri valvulare provocate de EI)
- Pierderea cunostintei/ moarte subita cardiaca (MSC).
- Accident ischemic tranzitor (AIT) prin cheaguri de sange pornite din AS; amauroză fugace (orbire tranzitorie);
La examenul fizic putem gasi urmatoarele anomalii: torace plat, torace asimetric, pectum escavatum, scolioză.
Diagnosticul se pune prin echografie cardiaca.
Complicaţiile acestei boli pot fi urmatoarele: RMt acuta, RMt severa cronica (>50 ani), EI, tulburări grave de ritm, MSC (1-2%), trombo-embolii.